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中国十五城市健康系列有奖调查活动之金华市民健康调查

基本信息

姓　　名：        您的性别：男  女    

身份证号码：

电子邮件：

联系电话：

通讯地址：                    邮编：

请问你的出生年份及年龄是？

请问你目前生活和工作的地方？

请问你的个人月收入？（单选）

○无收入　　　　  ○1000元及以下  

○1000～2000元　　○2000～3000元

○3000～5000元　　○5000～6000元 

○6000～8000元　　○8000～10000元

○10000～20000元　○20000元及以上

请问你的学历？（单选）

○初中及以下　○高中及以下　○大学专科　   ○大学本科　     ○硕士及以上

请问你的职业？（单选）

○专业技术人员（技术员/工程师）      ○学生　○事业单位（医生、教师、科研工作者）　○工人　○专业人士 (律师/文体/经纪)　○自由职业者（作家，画家等）　○农民 　○下岗/失业/待业/退休　○企业普通员工　○企业高层管理人员（CEO总裁总经理等）　○公务员　○家庭主妇　○私营企业或个体户     军人/警察/武警　○企业一般管理人员（经理主管等）　○企业中层管理人员（总监等）　○其他

你平均每周上网的频率是？（单选）

○每周不到1小时　○每周1～5小时

○每周5～10小时　○每周10小时以上

请问，您的婚姻情况？（单选）

○未婚 　○离异

○已婚有小孩　○已婚无小孩

请问，您的工作单位性质是？（单选）

○国企或集体所有制企业        

○私企、民企      ○ 外企

请问，您是否与配偶、男/女朋友在同一地区工作？（单选）

○是            ○否           

○目前没有配偶或男/女朋友

生理健康调查

你对自己目前的健康状况满意吗？（单选）

○非常满意 　○满意     ○一般

○不太满意    ○很不满意

请问您是否有以下疾病？（多选）

○生殖系统问题

○心血管系统问题

○肠胃、肝脏等消化系统问题

○颈椎、腰椎、骨质增生等运动系统问题

○前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题

○失眠等神经系统问题

○激素水平紊乱等内分泌系统问题

○肺部呼吸系统问题

○以上都没有

请问您是否有以下亚健康症状？（多选）

○性能力下降

○害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦

○盼望早早离开办公室，为的是能够回家躺到床上休息片刻

○不想面对周围认识的人，有自闭趋势

○每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍经常觉得味同嚼蜡

○工作效率下降，上司已开始对你不满

○晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒

○工作一小时后，就觉得身体倦怠，胸闷气短

○不再像以前一样热衷于朋友的聚会，有种强打精神勉强应酬的感觉

○工作情绪始终无法提高，无名的火气很大，但又没有精力发作

○对城市的污染、噪音非常敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水，休息身心

○情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆

○感觉免疫力在下降，容易感冒

○昨天的事情，今天怎么也记不起来了，而且近来这种情况常发生

○早上起床时，发现枕上常有掉落的头发丝

○体重有明显下降的趋势。早上起来会发现眼眶深陷，下巴突出

○以上都没有

针对您出现的亚健康状况，你自己是否采取了方法或手段去改善这一情况？（单选）

○现在找份工作不容易，必须认真工作，出现这些症状很正常

○自己有意识的增加锻炼或者去找医生，希望改善身体状况

○我也很为自己的身体状况焦虑，但是工作实在太忙了，很多要求做不到

针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注或帮助？（单选）

○单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排倒休、工作量调整等手段帮助大家

○单位或领导知道大家的情况，但没有给予任何关怀或帮助

○单位或领导不知道大家的情况

您认为自己是否有心理压力？（单选）

○一般，有少许压力，但很小

○比较有压力，但还在可以接受的范围内

○完全没压力

○没什么压力，比较轻松

○压力很大，快要让我无法承受了

是否想过要找专业的心理医生来解决自己的问题？（单选）

○没想过

○想过，而且已经去找过心理医生了

○想过，但有所顾虑

对通过心理医生的专业治疗，解决心理问题方式的看法？（单选）

○是比较科学的方法

○中国的心理医生行业发展比较落后，我不相信

○心理医生这个东西是忽悠人的，根本没用

○去找心理医生，好像自己是精神病一样，所以很抵触

○其他（请注明）

请问您近期（3个月）以内，是否发生过以下情绪失控的状况？（单选）

○在众人面前，砸杯子、摔文件，破口骂人

○没有出现过情绪失控的状况

○又哭又笑

○突然，长时间的嚎啕大哭

请问您近期（6个月）以内，是否发生过以下抑郁的状况？（多选）

○联想困难或注意力不能集中

○活动减少或动作迟滞

○精力减退或持续疲乏

○体重降低、食欲下降或亢进

○反复出现轻生的想法或行为

○性欲下降

○失眠或早醒

○兴趣丧失或无愉快感

○过分自责或内疚

○没有出现过抑郁的状况

经济危机下市民的健康生活

大家对健康热点问题的看法

您对现有的医疗服务体系是否满意？（多选）

○医疗事故频发，医疗水平低

○“挂号难、看病难”是目前医疗状况的真实写照

○医疗水平出色

○好医院都集中在大城市，想看好医生困难

○看病还是挺方便的

您对现在医疗费用价格看法如何？（单选）

○医疗费用比较贵，专家挂号费、“手术选人费”等费用，实在是太贵了，又不敢不花

○医疗费用太贵了，都快负担不起了

○医疗费用比较贵，还好自己有医疗保险能报销，但是父母、孩子医疗保险制度不健全，给他们看病太贵了

○医疗费用比较低

○医疗费用很低

您对新发布的医改方案抱什么态度？（单选）

○希望能解决父母、孩子的医疗保险问题

○希望能提高整体医疗水平

○我不太关注新医改问题

○希望能扩大医疗保障的范围，降低医疗保险门槛费

○希望能实实在在的把医疗费用降下来

○新医改换汤不换药，我对此不抱希望

听说甲型Ｈ１Ｎ１流感以后，你是否采取过以下应对措施？（多选）

○取消出外旅游的计划

○如果猪流感严重，将会辞职在家

○购买各种消毒液、口罩等卫生用品

○不再吃猪肉或任何猪肉制品

○不使用交通工具，打车或自己买私家车

针对目前的甲型Ｈ１Ｎ１流感疫情，你是否感到担心或恐惧？（单选）

○担心会有大量的人感染，但如果需要，我愿意成为志愿者

○很担心会演变成为第二次SARS，充满了恐慌

○目前我国的疫情已经有所控制，不太担心

○我国的都是输入病例，中国目前还没有真正的发生疫情，没什么可担心

市民获取健康的信息渠道

您一般从哪些渠道获取健康知识？（多选）

○健康类网络

○电视或广播的健康栏目

○亲朋